2° Encontro Regional de Ativistas Ambientalistas
16 e 17 de Novembro de 2013
Praia de Arambaré – RS - Brasil
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FICHA DE INSCRIÇÃO (VÁLIDO PARA UMA PESSOA)
NOME COMPLETO: ___________________________________________________
RG: ___________________________
CPF: _________________________
PROFISSÃO: _____________________________
FUNÇÃO/ÁREA DE ATUAÇÃO EM QUE DESEMPENHA O PAPEL ATIVISTA:
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ENTIDADE DE ATUAÇÃO: ______________________________________________
MUNICÍPIO: _____________________________________ ESTADO: ___________
ENDEREÇO SEDE ENTIDADE:
Rua/Av.: ____________________________Nº________Apto.: ________
TELEFONE/FAX/CEL.: , ________________
CEP: ___________________
SITE:__________________________________ E-MAIL: ______________________
ENDEREÇO PARTICULAR:
Rua/Av.: _________________________Nº:_________ Apto.: ______
E-MAIL PARTICULAR: _______________________________________
TELEFONE/FAX/CEL.: _______________________________________
IMPORTANTE: Ressaltamos que a previsão de custos para participação no referido encontro será de R$ 100,00 e será limitado à 40 pessoas apenas, podendo serem pagos na hora das despesas. Depois de preenchida a ficha, esta deverá ser remetida a: <encontroativistas@gmail.com> para confirmação da inscrição e envio das informações necessárias para participação no evento.
Contamos com Você!
